2022年，我市医疗保障部门会同公安、卫健等部门深入开展联合专项治理行动，重点聚焦医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等违法违规行为，重拳组合出击，持续巩固基金监管高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现通报曝光3起违规使用医保基金典型案例：

一、潢川县白店乡卫生院违法违规使用医保基金案

在2022年市医保局组织的专项治理抽查检查中，发现潢川县白店乡卫生院存在超限制用药、不合理收费、无指征检查、分解收费、串换项目等违规行为，涉及违规使用医保基金67715.81元。2023年2月，潢川县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，对该院做出如下处理：1.将违规使用的医保基金67715.81元追缴至医保基金专户；2.对2021年5月1日后违规使用的医保基金2152.29元处1倍的行政罚款；3.约谈该医院主要负责人。目前，损失的医保基金已全部追回，所有处理已落实到位。

二、罗山县医药公司（北街一分店）违法违规使用医保基金案

在2022年市医保局组织的专项治理抽查检查中，发现罗山县医药公司（北街一分店）存在将“单独使用时不予支付的中药饮片”（丁香、八角茴香、干姜、山药、当归、肉苁蓉、肉豆蔻、全蝎、决明子、花椒、陈皮、胖大海、黄芪)纳入医保基金支付，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二章第十五条“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”之规定，涉及违规使用医保基金9463.45元，其中2021年5月1日以后涉及违规使用医保基金1847.70元。2023年2月，罗山县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，对罗山县医药公司（北街一分店）处理如下：1.将不属于医疗保障基金支付范围的违法违规医保基金9463.45元退缴至医保基金专户；2.对2021年5月1日后违法违规使用的医保基金1847.70元处一倍罚款。目前，损失的医保基金已全部追回，所有处理已落实到位。

三、商城县参保群众吴某骗取医保基金案

2022年7月，商城县医保局稽查大队接到电话举报后查实，参保人员吴某通过隐瞒因与同事柯某产生纠纷导致脸部被抓伤的事实，虚构受伤原因，将不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用违规申报医保结算，涉及医疗总费用1308.92元，违规报销医保金额895.21元。2022年9月，商城县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，鉴于当事人涉案金额较小，社会危害后果轻微，调查期间态度端正、认错诚恳，能积极配合调查人员如实陈述违法事实，并主动供述行政机关尚未掌握的违法行为等情况，最终对吴某处理如下：1.由商城县医保局对吴某进行约谈教育；2.对吴某违规获得的895.21元医保报销款全额追回；3.暂停吴某医疗费用联网结算3个月。目前，损失的医保基金已全部追回，所有处理已落实到位。