本报记者 时秀敏 通讯员 王秋菊

“家庭医生每月都来给俺送药、问诊，服务周到得很！”12月15日，息县关店乡任围孜村村民王志林送走他的“家庭医生”任太学，高兴地告诉记者。

“家庭医生”，过去一直是身份和高档生活方式的象征，而今在息县，却走入到寻常百姓家。从老百姓到外地看病，到在家门口享受专家服务，再到足不出户就能看病就医，这正是息县深化医改、开展城乡居民健康签约服务结出的硕果。

作为河南省公立医院综合改革示范县，今年以来，息县在巩固多年医改成效的基础上，坚持以人为本、以民为先，围绕健康抓医改，抓好医改促脱贫，由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，从注重“治已病”向注重“治未病”转变，走出一条医改精准助力健康扶贫的新路。

上联三甲，下共乡村

医联体下的分级诊疗

我国自2009年实施的以“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”为近期目标的新医改中，息县无疑是县级医改的领跑者，其综合支付制度改革及协作医疗的成功经验，被世卫组织赞誉为中国农村卫生界的“小岗村”模式。

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上掷地有声地强调，“没有全民健康，就没有全面小康”“要把医药卫生体制改革纳入全面深化改革中同部署、同要求、同考核，支持地方因地制宜、差别化探索”。自此，新医改工作被推向了新高潮，息县医改助力健康扶贫，又站在了新的起跑线上。

息县是人口大县、农业大县，也是劳务输出大县，全县108万人，有20多万人外出务工，和很多县区一样，留守人口结构趋于老龄化，常见病、慢性病高发，因病致贫、因病返贫的问题一度十分突出。

“过去，由于县域内医疗机构诊疗技术和服务能力不足，很多病人宁愿多花钱辗转在人满为患的大医院候诊等病床。三甲医院的检查费用、住院费用、来回路费与食宿费用，以及远低于县内医院的医保报销比例，更是加重了老百姓的看病就医负担。”息县县长级干部吴昊分管全县卫生工作多年，对全县医改情况了然于胸：“经过这么多年的医改探索，这一问题在息县已经得到了很好的解决。”

据吴昊介绍，实施健康扶贫工程以来，息县县域内医疗卫生机构住院病人诊疗量的比例已达总诊疗量的88.73%，县医院向乡镇卫生院转诊的人数同比增长10.26%。全县因病致贫返贫人数明显减少。

因病致贫、因病返贫，这无疑是各地打赢脱贫攻坚战的一大“顽疾”。那么，息县开出了什么药方？何以“药到病除”？

“上联三甲，下共乡村，实现医联医共体下的分级诊疗，就是息县对症下药开出的药方。而药引子正是综合支付。”息县卫计委主任任仲宝如是说。

综合支付就是对医疗费用一改过去的按治疗项目收费为按病种分组、按病情分类打包支付。同一种病，政府核定最高治疗费用，患者只需掏医保报销之后的少量自费部分，其余由政府与医院结算。医生不再靠过度检查、过度开药挣“提成”，而是靠节约成本、提高疗效拿奖金。

一个病种一个价格，一个路径一个标准，老百姓看病明明白白。比如，病人得了急性胆囊炎，过去可能不知道会花多少钱，并且需要病人全额垫付，出院后才能报销，但现在普通手术治疗3700元封顶。病人只需要交自费部分280元，就能高高兴兴地治愈出院了。

从2011年的34个扩大到如今的420个，息县纳入支付方式改革的病种6年间增长了十数倍，基本涵盖了常见病和多发病，出院病人覆盖率也由最初的5%提高到现在的县级78.22%、乡级98.5%，为医联体间的合作医疗打下了坚实的基础。

医联体通俗地讲，就是县级医院对上与市级以上三甲医院的联合协作。

“当时真没想到这么大的手术在咱们息县人民医院就能做，俺真是捡回了一条命！”息县张陶乡裴寨村群众李洪英至今仍庆幸不已。李洪英不幸罹患宫颈癌，病情危重，按惯例只有外转。但她却最终在息县人民医院成功实施了腹腔镜子宫全切及盆腔淋巴结清扫术，为她主刀的还是我国著名的妇产科专家、武汉大学人民医院教授曹来英。

这几年，在息县，像李洪英一样幸运的患者不胜枚举。

2014年5月，息县人民医院与武汉大学人民医院正式签订为期10年的合作协议。根据协议，武大人民医院帮助息县人民医院不断开展新技术、新业务，提高其综合管理能力和医疗技术水平，同时为息县转诊的病人开通绿色通道。病人病情稳定后，经专家评估和病人家属同意，即可转回息县继续治疗，实行双向转诊。

2016年10月19日，武大人民医院与息县人民医院和息县各乡镇卫生院举行联合签约仪式，推动双方深度合作。

息县人民医院与武大人民医院紧密医联体的建立，最终受益的是老百姓。仅去年10月份以来，武大人民医院就有13个团队29名专家每周至少一天到息县人民医院坐诊，通过点对点的帮扶，把先进的诊疗技术、精细的管理理念、优质的服务意识留下来，形成一个带不走的三级医院医疗队，也开展了很多息县医疗史上的第一例手术，进而填补了多个领域的空白。以息县人民医院心血管内科为例，政府投资1000多万的大型数字造影机去年10月份正式启用以来，已完成心脏介入手术300多例，并于今年3月份成功开展了首例永久性心脏双腔起搏器植入术。

除了与武大人民医院的合作外，息县县级医院还分别与原广州军区武汉总医院、北京阜外医院、河南省人民医院、省妇儿医院、郑州大学第一附属医院、河南省中医药大学二附院等三甲医院建立了医疗联合体，并将三甲医院优质的医疗资源进一步向乡镇卫生院延伸，构建了上下转诊的绿色通道，形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、衔接互补的医疗卫生服务体系，大病到医院、小病到基层、康复回社区的就医新格局已经初步形成。全县医疗机构住院病人外转率6年间减少近20%，出现了在外息县人返乡就诊的“就医回流”现象，县域内住院率最高达到了89.13%。

便民利民无止境。今年，在深入调研的基础上，息县深化医药卫生体制领导小组办公室还制定了《息县县域医疗服务共同体工作实施方案（试行）》，旨在以开展县域医疗服务共同体为切入点，实行医保资金总额预付到医共体，发挥县级公立医院的龙头作用，激活医疗资源，激发人员活力，形成“上联三甲、下共乡村，全县一盘棋，上下一家人”的县域分级诊疗模式。

“医共体是县级医院对下与乡镇卫生院、村卫生室的资源整合，属于医联体的一种，是息县医改迈出的一大步。”息县城乡医保基金管理中心主任李煜说：“过去大家都知道医院病人越多，利润就可能越高，但医共体内资金实行总额打捆预付将改变这一现状。总额预付以后，病人越多，支出费用就越高，医疗机构利润空间就越少，相反，病人越少，结余费用就越多，这就要求转变思想观念和服务模式，由过去的以治病为中心转变为以管理群众健康为中心，最终实现让群众治好病、少得病、少住院、少负担。”

上有医联体，下有医共体，息县医改之路越走越开阔……

零元入院，政府兜底

“七道保障线”下的一站式服务

“一千多元治好白血病”，听起来像天方夜谭，但它却是今年7月发生在息县杨店乡杨围孜村贫困户王红卫11岁的女儿王蕊身上真实的故事。

众所周知，有着“血癌”之称的白血病治疗费用极其高昂。王蕊急性白血病的医疗费用就高达320383.81元，各项报销后自付仅1379.4元，“一千多元治好白血病”其实是指她个人自费部分。其背后正是息县健康扶贫“七道保障线”带给老百姓实实在在的红利。

“过去很多贫困病号，来医院一说让住院就害怕。为啥？没钱！”息县城乡医保基金管理中心主任李煜深有感触，“现在好了，建档立卡的贫困户经过‘七道保障线’的道道拦截，再加上取消起付线，即便是大病重病，自费部分也所剩不多。”

李煜详细地向记者解读了息县健康扶贫的“七道保障线”：第一道保障线是基本医疗保险，乡镇、县城和县外分别可以报销90%、80%、70%；第二道保障线是大病保险，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上的分段给予补偿，一年最高可补偿40万元；第三道保障线是大病补充保险，困难群众住院在基本医疗费、大病医疗费补偿后，个人负担符合规定的费用超过3000元，给予分段再补偿，5万元以上部分按90%补偿，上不封顶；第四道保障线是在基本医疗保险报销比例的基础上再提高五个百分点；第五道保障线是医疗救助，最高可救助2.2万元；第六道保障线是贫困人口医疗保障政府财政补助（即市扶贫指挥部出台的第五道保障线）；第七道保障线是全年住院合规费用自费部分累计县内超过5000元、县外超过一万元的，由政府兜底。第四、第七两道保障线为息县独创，去年以来，已累计对贫困人口提高报销比例和政府兜底保障补偿1031.45万元。

42岁的息县八里岔乡梅寨村贫困户周静不幸罹患脑胶质瘤，今年7月在武汉某三甲医院做了大型手术和放疗，但后期一年8次、一次1.3万余元的化疗费用让一家人一筹莫展。在村干部的劝说下，周静住进了息县人民医院肿瘤内科。11月20日，刚刚做完又一个周期化疗的周静办理了出院手续，“俺过去总是迷信大医院，没想到咱县里的医院也能做化疗，不但每次费用比武汉医院少4000多元，还能住院‘零押金’，先看病后付费，一个化疗周期我个人最后只需要支付400多元。现在让我出去看病我也不出去了！”

息县还在全县公立医院对建档立卡贫困户推行“先看病，后付费”诊疗服务模式，参加医保的患者只需与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并提供户口本和身份证，即可入院。住院期间，定点医院每天向患者提供费用“一日清单”，让患者及时了解医疗费用。出院前2-3天书面告知患者个人预计承担费用，出院时患者只需缴纳个人负担费用，县医保中心提前预拨周转金，医院据实结算。

“零押金”，这无疑是“七道保障线”之外的又一大保障。息县孙庙乡段庄村贫困户陈永珍深有感触。陈永珍患有终末期肾病，一年的透析费用高达数万元，过去先付款后报销，每次看病，都要到处借钱，为此老人做了天大的难。谈起现在看病的便利，老人泪光闪烁：“现在俺再也不怕看不起病了！0元住院，0元就诊，还能通过绿色通道直接住进暖心病房，等到年底，如果俺看病的自费部分累计超过5000元，还有政府兜底。这些过去想都不敢想的事儿都变成了现实，政府真是把俺们老百姓放在心上了！”

“过去想都不敢想的事儿”何止这些？且听息县卫计委主任任仲宝如数家珍：

我们还实行了严格的控费制度，要求县直医疗单位对贫困人员住院自费部分必须控制在5%以内，乡镇卫生院不发生规外费用，超出部分由医疗机构负担，这就意味着贫困户在乡镇卫生院住院可以不产生合规外的自费医疗费用；

“七道保障线”过去需要由患者到医保、民政和有关保险公司等多个部门办理，若想这些政策都享受到，就算事先都联系好，至少也需要一周的时间，手续之繁琐让人望而却步，无形中增加了患者的负担。从今年6月6日起，我们在“先看病，后付费”的基础上，整合部门资源，对城乡困难群众住院治疗实行“一站式”结算无缝衔接制度，原来需要由患者多个部门办理的报销手续，简化为在定点医院同一窗口、同一信息平台的“一站式”办理；

“一站式服务”执行之前，由于不了解政策或票据缺失，应享受而未享受到“七道保障线”的患者怎么办？我们联合人社局、审计局下文，简化手续，逐个筛查，从报销比例增加5%和政府兜底开始执行的2016年11月1日给予追补，仅此一项，就有400多人享受到了300多万元追补资金。

每一个重病患者的背后，都有着无奈与辛酸。但“七道保障线”却犹如万丈霞光，照亮了他们阴霾密布的天空……

签约服务，补网工程

财政保障下的民生情怀

让老百姓看得起病、看得上病、看得好病，息县每一步都做在了老百姓的心坎上。但怎么能更好地防病、让群众少得病，逐步实现由消费治病向管健康转变，又成为摆在息县当政者面前的一道民生难题。

“只要心中装着百姓，就没有解不开的民生难题！”2016年9月，息县县委、县政府正式在全县开展城乡居民健康签约服务工作，让更多的“家庭医生”走入寻常百姓家。

开展签约服务，息县有基础。早在2010年，息县就将国家基本公共卫生服务项目作为一个“服务包”，开启了政府购买基本公共卫生服务的探索之路。

与过去的“服务包”相比，如今的“家庭医生”签约服务包的服务主体更加明确，服务形式和内容都更有针对性，更加充分地体现了基本公共卫生均等化服务和基本医疗的个性化服务，打通了健康服务“最后一公里”。

基本公共卫生服务重点对0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、结核病等慢性病人群进行签约服务。基本医疗服务则针对高血压、糖尿病、重性精神病、结核病四种慢性病提供个性化服务。其中免费的基础包提供规范基本公共卫生服务内容；初级包、中级包和高级包则是根据慢性病患者不同病情，增加不同的诊疗项目和治疗药物，居民可按照自身病情需要进行各种层次的选择。

“近三年，息县新农合基金结余2亿多元，结余的基金通过多种形式方式反哺给老百姓。‘家庭医生’签约服务包就是其中的一种。我们根据签订服务包的级差，医保和公共卫生经费承担180-4865元不等，个人只需要承担20-540元不等。对建档立卡的贫困户，个人承担的10%也由政府进行兜底，仅此一项就达260万元。”息县卫计委项目办主任杨威介绍说。

据杨威介绍，为全面摸清全县农村贫困人口患病情况，今年5月份以来，息县卫计委对全县健康档案平台中的因病致贫人口进行再识别再核实，对平台中建档立卡贫困户患有45个重点疾病、48个次重点疾病和26个慢性病的疾病信息，每一户建立一个档案，完善了健康扶贫管理数据库，“为大病集中救治一批”“慢病签约管理一批”“重病政策兜底保障一批”分类救治提供基础数据和决策参考。

签约了“家庭医生”后，除了一个电话就能享受足不出户就医外，“家庭医生”解决不了的病情，还可以找到上级专家转诊过去，与县域医共体和县外医联体上下联动，对患者健康实行全程连续性服务和管理。

“爱民者，民恒爱之；为民者,民恒为之。”截至今年9月底，全县20.57万户常住居民已签约18.20万户，签约率88.48%，其中，城镇居民签约率62.63%，乡镇居民签约率93.22%，建档立卡贫困人口签约率达到全覆盖，远远高于周边地区。

“怎么更好地管健康？追根溯源，是要做强县域医疗机构，构建强大的县乡村三级医疗网络，让老百姓就近、方便、少花钱就能看得好病，这才是解决问题的根本途径！”息县人民政府县长赵君峰掷地有声地说。

创新引领改革，为民彰显力量。近年来，息县县委、县政府在财政困难的情况下，对医疗投入却不惜花大本钱。投资2亿多元新建息县人民医院，投资9000多万元改善县中医院医疗条件，投资3亿元对息县第二人民医院、息县妇幼保健院进行征地扩建，投资700多万元配全补齐乡镇卫生院DR设备，投资1690万元对338个村卫生室分批进行升级改造。

硬件要硬，软件也要硬起来。结合省政府实施的“369人才工程”计划，息县从“招、引、培、聘、留、管”六个方面出台优惠政策，建立中、高级人才引进“绿色通道”和选才、育才、留才机制，实施人才引进和培养战略合作协议，每年拿出500万元作为购买医疗专家服务费用，引进省内外管理和医疗专家团队，从而带动各级医疗机构的管理水平、服务能力和队伍建设得到提升。

针对当前村医老龄化、低能化等突出问题，息县积极实施医疗卫生补网工程，投资160多万元对现有800多村医免费进行业务轮训。同时，和信阳职业技术学院签订人才培养培训的协议，计划对有志于基层医疗服务的初高中毕业生进行两至三年的临床医学免费订单培养，毕业后到村卫生室服务6年，然后进行考试录用，解决基层卫生室人才短缺的问题。

“作为省公立医院综合改革示范县，下一步我们将紧紧围绕‘提高人民健康水平’这条主线，加大改革力度，加快攻坚步伐，推动医改从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度和机制建设转变、从试点探索向全面系统推进转变，把实现好、维护好、发展好人民群众的健康利益作为出发点和落脚点，力求让改革红利更多地惠及于民，建设健康息县！”息县县委书记金平信心满怀。

“凡是过去，皆为序章”。从综合支付到“一站式服务”，从基本医疗到“七道保障线”，从公共卫生服务包到“家庭医生”，息县以医改精准助力健康扶贫，医改扶贫，并蒂花开，今日可喜，未来可期！ (图片由息县卫计委提供)