看病报销不再分“城里人”“农村人”

本报记者 李宇

《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出，要建立高效运行的全民医疗保障制度。按照保基本、兜底线、可持续的原则，围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个关键环节，加大改革力度，建立高效运行的全民医疗保障体系。坚持精算平衡，完善筹资机制，以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效。建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。

根据上级有关文件精神，我市将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。

就居民普遍关心的城乡医保政策，本期《健康信阳》采访组昨日深入我市医保部门、部分医院医保办，请相关负责人就此进行详细解读。

什么是城乡居民基本医保

去年12月，市民陈先生到所在社区缴纳城镇居民医保费用时，被告知从2017年起，我市开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。陈先生不禁发出疑问：什么是城乡居民基本医疗保险制度？同样，来自平桥区洋河镇的村民王先生，当他缴纳新农合医保费用时，也被告知新农合医保将被统一的城乡居民基本医疗保险所替代。王先生有着与陈先生一样的疑问。

我市医保部门相关负责人解释说：根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》《信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》等精神，我市将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。2017年我市城乡居民医保个人缴费标准为人均180元。城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

什么是重特大疾病医保

市民宋先生不幸患上恶性肿瘤，面对高昂的医疗费用，参加城乡居民医保的他，又能享受哪些医保待遇呢？

重特大疾病是指临床路径明确、诊疗相对规范但费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。“统一后的城乡居民医保将原城镇居民和新农合确定的病种或者治疗项目，纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。今后会根据基金承受能力和疾病谱的变化，逐步增加保障病种，更好地保障广大居民的健康福祉。”我市医保部门相关负责人说。

我市建立了城乡居民大病保险制度，如果城乡居民患大病花了高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上，按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。

门诊、住院医疗待遇

我市广大群众在乡级、县级、市级、省级、省外看病，具体的门诊、住院报销起付线、报销比例是如何规定的？

2017年，我市门诊统筹筹资标准为年人均40元，城乡居民医保门诊统筹的最多可报销120元。也可使用家庭账户资金支付门诊医疗费用。参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。“不少参保居民有病直接到城市大医院就医，不仅给医保基金造成了极大的浪费，更增加了患者的医疗费用负担。为引导参保患者合理就医，我们在设计统筹报销方案时也想了不少办法：一是适当拉开不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的，住院起付线低，报销比例高。住院医疗机构级别越高，起付线越高，报销比例越低。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保人员患病应首先在基层医疗机构就医，对未经转诊直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其报销比例按规定级别标准降低20个百分点，通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。”市医保部门相关负责人介绍道。

一些中医院医保办的相关负责人还告诉记者，为大力发展中医药事业，按照有关要求，对在县级及以上中医院住院治疗的患者，在起付线、报销比例上均有不同程度的政策倾斜。

重点人群医保政策

在慢性病群体、新生儿方面，城乡居民医保在政策上又有哪些值得特别关注的呢？

在门诊医保待遇上，将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例70%,实行定点治疗、限额管理。2017年，我市将20种疾病纳入门诊慢性病报销范围，分别为恶性肿瘤放化疗、异体器官移植抗排异、肝硬化、糖尿病、Ⅱ期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病、帕金森病综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑血管疾病后遗症、癫痫病、地中海贫血、重症肌无力、伊文氏综合征、干燥综合征、慢性肾功能不全。

当年出生的新生儿,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

再过十几天，我市高校将迎来开学季。对于那些即将在信阳上大学的大学生，他们的医保待遇又是如何规定的呢？市医保部门相关负责人说，在我市行政区域内，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生，都属于城乡居民医保参保范围。

根据有关文件规定，全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记并收缴，可按学制一次性缴纳基本医疗保险费，其中个人年度缴费标准为150元。

对于孕产妇，在生育时所享受的医保待遇也有着明确规定。这些规定既可咨询当地医保部门，也可以咨询相关医院。

“一站式”即时结算和异地医保政策

过去，许多康复出院的患者，往往需要拿着厚厚的一摞材料，往返于医院与医保中心。这给那些异地医保报销的患者，带来了很大的不便。

按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全市各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。“目前，在本地定点医院住院的参保居民，出院结算时，基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。2017年6月30日之前尚未实现在定点医疗机构 ‘一站式’即时结算的部分参保居民，可持发票、住院病例等相关材料，抓紧到当地医保经办机构报销。我市医保报销已正式开启‘一站式’即时结算模式。”市医保部门相关负责人对记者说。

近年来，我市长年外出创业务工人员有200多万人。为解除这些外出务工创业人员的后顾之忧，让他们安心工作，我市努力推进医保跨省结算，并付诸行动：2009年3月，息县确定东莞市石新医院为该县新型农村合作医疗定点机构；2015年12月，市政府驻深办在东莞筹建了面向珠三角的“信阳之家”，全面开展招商引资、服务信阳人士、推介信阳文化工作；2016年10月，市卫计委在东莞市石新医院设置新农合结算服务窗口，率先开展了跨省异地就医即时结算试点工作，为全国首例；2016年12月18日，市委、市政府主要领导前往东莞“信阳之家”，为信阳市创业务工社保服务中心挂牌，并指示尽快实现城镇居民医保异地结算。2017年1月7日，信阳市政府与东莞市石新医院举行社保医疗深入合作恳谈会，将城镇职工医疗和城镇居民医疗纳入合作范围，率先在全国实现了外出务工人员社保医疗即时结算全覆盖。

“抓好外出创业务工人员医保服务，做好异地就医即时结算，是贯彻习近平总书记以人民为中心的发展思想的具体实践，是国务院两年内实现医疗异地联网的积极探索，是践行‘两学一做’学习教育的实践成果，是市委、市政府关注外出信阳人士的具体行动。我们还与海军总医院正式签订《跨省异地就医即时结算定点服务协议》，为广大在京信阳籍人员提供各种医疗服务。此外，我们还将尽快在广州、深圳、珠海洽谈合作医院，让更多的外出信阳人士享受到医保政策改革红利。”市医保部门相关负责人对记者说。

困难群众医保政策

在全市打响脱贫攻坚战之际，我市广大困难群众的医保政策有哪些调整呢？

据悉，凡是我市户口,参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。“困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外，个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。”市医保部门相关负责人说。

最后，记者在这里温馨提醒广大群众，如果想了解更多自己所在地的医保政策，可以登录当地人社部门网站查询，医保政策的具体内容均以当地人社部门公布的权威文件为主。